日本全体のウェルビーイングを高める4つの方法
を考えるための、論文をご紹介。
これは、2023年にハーバード公衆衛生大学院が行った、
"心理的ウェルビーイングを高める介入:何が効き、何が効かず、今後の研究課題は何か"という会議の講義録的な論文です😊ウェルビーイング界の巨匠達が集まって議論頂いています。
ここでは、主に4つの論点について話し合いがなされており、
そこから応用して、どういう取組が考えられるか、を考えてみました。(というか考え中です。)
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■ 柱1：ちょっとした効果が、社会全体で福利として働く
■ 柱2：効果を永続させるための、大事な瞬間
■ 柱3：デジタル介入に、ヒューマンタッチを
■ 柱4：文化的な適合性を確保する
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■ 柱1：ちょっとした効果が、社会全体で福利として働く
▼ 説明
論点1は「意味のある効果量とは何か」を扱っています。ウェルビーイング介入の効果は、一つひとつを見れば小さいことが多いです。しかし論文は、小さくても展開・拡張・採用が容易なら集団レベルでは価値がある、と主張します。アスピリンと心臓発作予防の関連(r=0.03)のように、医学的に重要な介入でも効果量は小さく見えるのです(Götz et al., 2022)。多くの小さな効果が積み重なれば、社会全体では意味のある変化になります。また効果は「異質(heterogeneous)」、つまり誰に効くかが大きくばらつくため、対象を見極めることが重要です。
▼ 応用
・完璧な単発プログラムよりも、低コストで誰でもできる、ちょっとした仕掛け(ライトタッチ)を、職場や学校、自治体などに薄く広げて行く。
・学校の朝礼にちょっとしたウェルビーイングワークを取り入れる、
職場のラジオ体操の様に職場でちょっとしたワークを行う、
毎朝、主要駅で幸せについての簡単なレクチャーを街頭演説、
とか。
・あと、やっぱり何が効くかは人それぞれなので、対象を見極めたり、多様な取組を行っていく。
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■ 柱2：効果を永続させるための、大事な瞬間
▼ 説明
論点2は「効果はどれくらい持続するか」です。ウェルビーイングが健康に効くのは、その状態が持続して繰り返し作用するからと考えられます。しかし持続性の研究は乏しく、最大級のメタ分析でも追跡は多くが6か月未満、12か月超はゼロでした(Carr et al., 2021)。論文は、人生には介入が特に効きやすい「節目(signature moments)」があると指摘します。アイデンティティ形成期・中年の危機・退職など、生活が大きく変わる不安定な移行期です。こうしたタイミングで目的意識を育む介入は、特に効きやすいかもしれません。
▼ 応用
・入学、卒業、就職、結婚、出産、退職などの様々な節目に、ウェルビーイングを振り返り、計画する時間を作る。
・これも単発で終わらせず、色んなタイミングで、定期的な活動として行っていく。
・赤ちゃんができると、母子健康手帳という色々書き込む日記帳をもらうんですが、これのウェルビーイング版みたいなのを節目節目で配れないかな。加えて動画リンクで学んだり、とか。AIさんによれば一冊150-200円くらいで作れそうとのこと。100万部作ると、2億円か。。。あと、あれはお医者さんも確認するから書きこんでくれるというのはありそう。
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■ 柱3：デジタル介入に、ヒューマンタッチを
▼ 説明
論点3は「送達と拡張可能性」です。強い効果を示す介入は複雑・対面・時間集約的なことが多く、大規模展開にはデジタル化が有力です。コロナ禍がアプリ等の普及を後押ししました。しかしデジタルには大きな落とし穴があります。やめるハードルが低く脱落率が高いのです。93のメンタルヘルスアプリで15日後の継続率の中央値はわずか3.9%でした(Baumel et al., 2019)。しかも脱落するのは最も介入を必要とする人で、効果を過大評価する偏りを生みます。そこで論文は、対人的なつながり=「人の手(human touch)」が継続には不可欠で、既存の人間関係に介入を埋め込むべきだと提案します。
▼ 応用
・アプリ単体ではなく、そこに人の手を介す。アプリと人手を上手く融合させる。
・実際にマイクロ介入というちょっとしたワークが送られてくるアプリで幸福度向上！などの研究もあります。というかうちのアプリも結構幸福度向上します😊
・みんちゃれ、みたいなアプリ内で人と人が一緒に取り組むとかも良いのかなぁ。
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■ 柱4：文化的な適合性を確保する
▼ 説明
論点4は「多様な集団・環境で機能するか」です。同じ介入でも文化や背景によって効き方が変わり、「適合(fit)」が悪いと逆効果にもなります。論文が挙げる象徴的な例が感謝介入です。感謝が「負い目」や「罪悪感」として経験される文化では問題を起こしうる、というものです(Fritz & Lyubomirsky, 2018)。欧米で開発された介入をそのまま持ち込むと、機能しないどころか害になる場合があるわけです。だからこそ実施前のフォーカスグループで対象集団との適合を確認することが推奨されています。
▼ 応用
・文化の違いを取組に組み込む。日本人は結構、独特なので、独自の取組が大事。
・ikigaiとか、日本にあったものを、上記の3つの柱に組み込んでいく必要があるなぁ。でも海外のをそのままやっても効果的なのも結構ある。
・沖縄の模合みたいなのも、面白いんだけどなぁ。
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要は、
小さな効果を全体で活かし(柱1)
効きやすい節目で何度も行い(柱2)
デジタルと人のつながりで続けてもらい(柱3)
日本の文化に合わせて形を変える。(柱4)
どう展開していくかは、まだまだ考え中なのもありますが、ウェルビーイングが流行ってきて、ここからはいかに高めていくか。が大事です。
是非是非、みんなで考えていきましょう😊
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心理的ウェルビーイングを改善するための介入：進展、展望、および今後の研究課題
Interventions to Modify Psychological Well‑Being: Progress, Promises, and an Agenda for Future Research
Affect Sci.,2023/5
Laura D. Kubzansky , Sonja Lyubomirsky , Tyler J. VanderWeeleら
[https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9982781/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9982781/)
心理的幸福は、快楽的幸福や自己実現的幸福を含む、肯定的な機能に関連する感情、認知、戦略によって特徴づけられ、身体的健康の向上や長寿と関連付けられています。重要なことに、心理的幸福は介入によって強化することができ、集団の健康を改善するための戦略となります。しかし、幸福介入の効果は、集団レベルで健康を改善するのに十分なほど有意義で、持続的で、拡張性のあるものなのでしょうか？この可能性を評価するために、学際的な研究者グループが集まり、現在の知見をレビューし、研究課題を策定しました。本稿では、今回の会合で得られた重要な知見を要約し、さらに発展させる。その知見とは、(1)既存の介入策は、心理機能と健康の長期的な改善につながる十分な効果が得られるよう、引き続き適応させていくべきである、(2)集団レベルでの持続的な変化を促すために必要な介入策の有効性を研究によって明らかにすべきである、(3)個人レベルのケアと治療から、集団レベルの予防を目的とした公衆衛生モデルへの移行が必要であり、大規模な介入策を実施できる新たなインフラが必要となる、(4)介入策は、人種、民族、地理的に多様なサンプルにおいて、アクセスしやすく効果的であるべきである、という点である。続いて、今後の研究課題に関する議論を行う。
【背景】
■ 出発点となった社会的背景
論文の冒頭は「絶望死(deaths of despair)」の増加から始まります。
・絶望死とは、自殺・薬物の過剰摂取・アルコール依存による死を指す概念です(Case & Deaton, 2015)
・経済学者ケースとディートンが、21世紀のアメリカで中年期の白人非ヒスパニック層の死亡率・罹患率が上昇していることを示した研究で、心と身体の健康の問題が深刻化している現状を示しています
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■ 「欠陥」から「資産」への視点転換
従来の研究は「リスク要因」や「欠陥(deficits)」、つまり何が悪いのかに注目してきました。これに対し、近年の研究は「ポジティブな健康資産(positive health assets)」、つまり何が良い状態を支えるのかにも目を向けるべきだと主張しています(Kubzansky et al., 2018; VanderWeele et al., 2020)。
・この立場は「ポジティブ疫学(positive epidemiology)」と呼ばれます(VanderWeele et al., 2020)
・疫学(epidemiology)とは、集団における健康と病気の分布や要因を研究する学問分野です
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■ 中心的な前提:心理的ウェルビーイングは健康と寿命に寄与する
論文全体の土台となるのが「心理的ウェルビーイングが身体の健康と長寿に独自に貢献する」という知見です。
・心理的ウェルビーイング(psychological well-being)とは、ポジティブな機能と結びついた感情・認知・方略を指し、ヘドニック(hedonic)とユーダイモニック(eudaimonic)の両側面を含みます
・ヘドニックとは快楽や幸福感に関わる側面、ユーダイモニックとは最適な心理的機能や自己実現に関わる側面です(Keyes et al., 2002)
この前提を支える代表的なエビデンス:
・76の前向き研究(prospective studies)を統合した2017年のメタ分析。楽観性・人生の目的意識・ポジティブ感情・人生満足度が高いほど死亡リスクが一貫して低いことを示しました(Martín-María et al., 2017)
・メタ分析とは、複数の研究結果を統計的に統合して全体的な傾向を導く手法。前向き研究とは、対象者を将来にわたって追跡し結果を観察する研究設計です
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■ なぜ健康につながるのか:メカニズムの研究
心理的ウェルビーイングが健康に至る経路についても、既存研究が蓄積されつつあります。
・有害な健康行動(喫煙、運動不足、不適切な食事など)の減少を介する経路(J. K. Boehm et al., 2018; Kim et al., 2019)
・炎症(inflammation)の亢進といった生物学的プロセスを介する経路(Feig et al., 2022)
・楽観性と心血管に良い行動との関連を扱った3つの健康行動のメタ分析(J. K. Boehm et al., 2018)
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■ 「修正可能か」という前提
健康への貢献に加え、もう一つ重要な前提が「心理的ウェルビーイングは介入によって変えられる(modifiable)」という点です(Carr et al., 2021)。
ただし論文は、介入が有効であるためには「修正可能」なだけでなく、次の4つの条件を満たす必要があると整理しています。
・meaningful(意味のある大きさの効果がある)
・durable(効果が持続する)
・scalable(大規模に展開できる)
・diverse populationに有効(多様な集団で機能する)
(van Agteren et al., 2021)
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■ 方法論的な土台:行動変容の科学(SOBC)
このワークショップは、先行する「行動変容の科学(Science of Behavior Change: SOBC)」の枠組みを基盤にしています(Nielsen et al., 2018)。
・SOBCは2009年に始まったネットワークで、食事・運動・服薬遵守などの健康行動をどう変え持続させるかを研究してきました
・SOBCの4ステップ:(1)行動変容の背後にある仮説的メカニズムを特定する、(2)それを正確に測定する、(3)そのメカニズムに介入する、(4)介入による変化が行動変容につながるか評価する
本論文は、このアプローチを「心理的ウェルビーイングそのものを変える」ことに応用しています。
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■ 紹介された具体的な介入研究
ワークショップでは、効果が実証されている介入が紹介されました。
▼ マインドフルネス系
・マインドフルネスストレス低減法(MBSR)が心理的ウェルビーイングを改善する(de Vibe et al., 2017)、医療集団で身体健康も改善する(Loucks et al., 2019)
・マインドフルネス介入が神経可塑性(neuroplasticity:脳が経験で変化する性質)やエピジェネティクス(epigenetics:DNA配列を変えずに遺伝子発現を変える仕組み)に影響しうる(Chaix et al., 2020; Davidson & McEwen, 2012)
▼ ポジティブ心理学的介入(PPI)
・PPIとは心理的ウェルビーイングを直接の標的とする介入(Fritz & Lyubomirsky, 2018)
・メタ分析では一貫した効果があるが、効果量は比較的小さい(Carr et al., 2021; Koydemir et al., 2021; van Agteren et al., 2021)
▼ アート系介入
・WHOの2019年エビデンス統合報告に基づき、芸術活動と健康の関連を示す観察研究を紹介(Bone et al., 2022)
・芸術活動は複数要素が絡む「複雑な介入(complex interventions)」とされる(Fancourt et al., 2021)
▼ 赦し(forgiveness)介入
・既存プロトコルを2〜3時間のワークブックに凝縮し、大規模・グローバル展開向けに改変。赦しや希望の増加、抑うつや不安の減少につながる(VanderWeele, 2018; Wade & Tittler, 2019)
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■ 効果量をめぐる前提:小さな効果も意味がある
「効果量が小さいから無意味」とはならない、という議論も重要な前提です。
・効果量(effect size)とは、効果の大きさを示す指標
・例:アスピリンと心臓発作予防の関連(r=0.03)や、心臓病患者教育と運動(r=0.09)はいずれも小さく見える(Götz et al., 2022)
・しかし多くの小さな効果が積み重なれば、集団レベルでは意味のある変化になりうる
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■ 文脈依存性:「調整変数の媒介(moderation as mediation)」
介入効果は文脈によって変わるという知見も土台になっています(Bryan et al., 2021)。
・成長マインドセット(growth mindset:能力は努力で伸ばせるという信念)介入の研究では、教師自身が固定的な信念を持つと生徒への効果は最小限、教師も成長マインドセットを持つと効果が発揮された(Yeager et al., 2022)
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■ どの次元を標的にすべきか
ウェルビーイングのどの側面が健康に効くのか、についての先行研究も整理されています。
・大規模・頑健な研究に限定したナラティブレビューでは、人生の目的・楽観性・人生満足度が死亡リスク低下と最も一貫して関連。次いで生きがい(ikigai)・ポジティブ感情・熟達感・首尾一貫感覚(Trudel-Fitzgerald et al., 2021)
・幸福感・人格的成長・自律性との関連は一貫しないか、研究が不足
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■ 補足:用語の変遷について
論文の脚注では、「心理的ウェルビーイング(psychological well-being)」という用語が、その後「感情的ウェルビーイング(emotional well-being)」へと提案され直していることに触れています(Park et al., 2023)。本論文はワークショップ当時の用語を踏襲しています。
この論文の中身を、研究の性質を踏まえて整理します。
■ そもそもこの論文は何か
まず押さえておきたいのは、この論文が「新しい実験データを報告する研究」ではない、という点です。
・形式としてはレビュー論文(review)であり、ワークショップの議論をまとめたもの
・ハーバード公衆衛生大学院の「健康と幸福のためのリー・カム・シュン・センター」が主催した2日間の学際的(cross-disciplinary:複数の専門分野が協働する)ワークショップが土台
・タイトルは「心理的ウェルビーイングを変える介入:何が効き、何が効かず、今後の研究課題は何か」
したがって「方法・結果」は通常の実験論文とは異なり、この論文の「方法」は専門家を集めて議論したこと、「結果」はそこから導かれた研究アジェンダ(今後取り組むべき課題の一覧)になります。
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■ 目的
論文の中心的な問いは次の通りです。
・ウェルビーイング介入の効果は、集団レベルの健康を改善できるほど「意味があり(meaningful)・持続し(durable)・拡張可能(scalable)」なのか?
・個人への治療モデルから、集団全体への予防という公衆衛生モデルへ転換できるか?
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■ ワークショップの基本的な認識(議論の前提整理)
議論に入る前に、参加者は次の点を共有しました。
・ウェルビーイングはヘドニック(快楽・幸福感)とユーダイモニック(最適な機能・自己実現)の文脈で捉えられる(Keyes et al., 2002)
・心理的ウェルビーイングは「心理的苦痛(distress)やその関連障害」とは別物。不安がないことが、必ずしも喜びや意味の高さを意味するわけではない
・したがって、ウェルビーイング介入は単に苦痛を減らすだけでは不十分。評価の際は、ウェルビーイングの上昇と苦痛の減少を別々に測る必要がある
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■ 主要な4つの論点(この論文の「結果」の核)
論文は議論を4つの問いに整理しています。
▼ 論点1:意味のある効果量とは何か
・介入には「ライトタッチ(light-touch)」な簡便なもの(例:感謝日記)と、集中的なもの(例:ポジティブ心理療法、瞑想訓練)がある
・ライトタッチは拡張しやすいが、健康に波及するほど強く持続する効果があるかは不明
・van Agteren et al.(2021)のレビューでは、介入強度(多要素か単一要素か)によって効果が異なることが示された
ここで重要な考察:
・効果は平均すると有望でも、非常に「異質(heterogeneous)」である
・異質性(heterogeneity)とは、誰に・どこで効くかが大きくばらつくこと
・このばらつきを理解しないと、効果が小さく見えるのが「対象を間違えたから」なのか本当に効かないのか区別できない
そして効果量についての主張:
・たとえ効果が小さくても、展開・拡張・採用が容易なら集団レベルでは価値がある
・例として、アスピリンと心臓発作予防(r=0.03)、心臓病患者教育と運動(r=0.09)も小さく見えるが重要(Götz et al., 2022)
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▼ 論点2:効果はどれくらい持続するか(durability)
・もし心理的ウェルビーイングが健康に影響するなら、それは心理状態が持続し、健康習慣や生物学的プロセスに繰り返し作用するからと考えられる
・しかし持続性の研究は乏しい。最大級のPPIメタ分析でも、多くは6か月未満の追跡、12か月超はゼロだった(Carr et al., 2021)
考察された論点:
・介入は「習慣を作る」のか、「考え方そのものを結晶化させる」のか(後者は「賢い介入(wise interventions)」と呼ばれる)(Walton & Wilson, 2018)
・人生には介入が特に効きやすい「節目(signature moments)」がある。例えば人生の目的への介入は、アイデンティティ形成期・中年の危機・退職など、不安定な移行期に有効かもしれない
・持続的効果には反復投与が必要かもしれず、その場合は医療システムや社会的慣行に介入を組み込むことが鍵になる
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▼ 論点3:送達と拡張可能性(delivery and scalability)
・最も強い効果を示す介入は、多くが複雑・時間集約的・対面が必要
・また多くは生物医学モデルに従い、高リスク者や既に病気の人を対象にしている
・公衆衛生の予防モデルへ移すには、これらを一般集団向けに、手頃なコストで展開できるよう改変する必要がある
技術とコロナ禍の影響:
・COVID-19が、同期・非同期の新しい送達方法(アプリ、スマートウォッチ等)の普及を後押しした
・薬物使用障害のCBT(認知行動療法)をコンピュータ版にしたところ、対面と同等に有効だった例がある(Carroll et al., 2009, 2014)
・1日に30〜90秒の介入を散りばめる「マイクロ介入(micro-interventions)」も有望
デジタル化の落とし穴(ここが重要な考察):
・デジタル介入はやめるハードルが低く、脱落率が高い
・93のメンタルヘルスアプリで、15日後の継続率の中央値はわずか3.9%(Baumel et al., 2019)
・ゲーム化で改善した例でも15日後の継続率は10%、つまり90%が脱落(Ferguson et al., 2021)
・しかも脱落するのは最も介入を必要とする人や動機の低い人で、効果を過大評価する偏り(バイアス)を生む
そこで提案されるのが:
・「エンゲージメントの科学(science of engagement)」の構築
・どんなプロフィールの人に・どの有効成分(active ingredient)が・どの用量(dosage)で効くかを解明する
・対人的なつながり、「人の手(human touch)」が継続には重要。既存の人間関係インフラに介入を埋め込む発想
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▼ 論点4:多様な集団・環境で機能するか
・同じ介入でも、性別・人種・民族などで効き方が変わる
・経済的制約・技術へのアクセス制限・極端な時間不足を抱える不利な集団では検証が少ない
・「適合(fit)」が悪い設定では介入が逆効果になりうる
重要な具体例(効かない・逆効果の例):
・感謝介入は、感謝が「負い目」や「罪悪感」として経験される文化では問題を起こしうる
・重度のうつの人にとっては、感謝の表明が「他者の重荷になっている」という感覚を強めることがある(Fritz & Lyubomirsky, 2018)
対策として:
・実施前のフォーカスグループで対象集団との「適合」を確認する
・便宜的サンプル(convenience samples:集めやすい人を集めた標本)から脱却する
・学校・職場・医療機関、保険会社やAARP(高齢者団体)などとの連携で多様な参加者に届ける